钱红兵南京中医药大学附属昆山中医医院骨科中心 215300摘要:目的 探讨内外侧双钢板固定对胫骨平台骨折膝关节活动度及HSS评分的影响。方法 将我院2010年11月至2011年5月收治的85例复杂胫骨平台骨折的患者按照治疗方法的不同分为治疗组和对照组,对照组采用传统解剖钢板内固定治疗,治疗组采用双切口内外侧双钢板固定治疗,比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间、膝关节活动度(ROM)、膝关节功能(HSS)评分。结果 两组在手术时间、术中出血量无统计学意义(T=1.25、1.32,P>0.05)。治疗组在术后并发症、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间显著优于对照组(t=2.87、3.26、2.92、2.75,P<0.05)。术后随访1~2年,ROM及HSS评分方面显著优于对照组(t=3.45、4.78,P<0.05)。结论 内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效较好,其并发症较少,固定坚强,值得临床推广。关键词:内外侧双钢板固定;胫骨平台骨折;膝关节活动度;HSS评分胫骨平台骨折的关节面粉碎严重,若治疗不当将产生创伤性关节炎、关节不稳定及关节功能障碍等并发症,对患者的膝关节功能造成较为严重的损害[1]。精确的解剖复位,用可靠的内固定、尽可能地恢复和维持关节面的平整是治疗胫骨平台骨折的关键[2]。复杂胫骨平台骨折是指SchatzkerV、Ⅵ型骨折,多合并严重的软组织损伤,是创伤骨科治疗的一个难点。我院2010年11月至2011年5月采用内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折50例,固定坚强,膝关节力线和关节面恢复良好,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料85例胫骨平台骨折患者,所有患者术前均拍膝关节正侧位片、CT平扫、三维重建及MRI,其中男性46例,女性39例,年龄23~67岁,平均(39.2±13.1)岁。左侧65例,右侧55例。手术时间为伤后24h。致伤原因为:交通伤55例,高处坠落伤23例,摔倒7例。均未闭合性损伤,未合并有血管和神经损伤,无小腿骨筋膜室综合征;上后到手术治疗2h~15d不等,按照schatzker分型,Ⅳ型52例,Ⅴ型33例。伴前十字韧带止点撕脱20例,伴半月板损伤15例,伴其他部位骨折15例。将该组患者按照治疗方法的不同分为治疗组50例和对照组35例,两组患者在一般资料方法无统计学意义(P>0.05)。1.2 治疗方法1.2.1 术前处理患者入院后给予对症处理,首先根据评估患者生命体征,处理危及生命的其他部位的合并伤,完善入院常规检查、X线片、CT检查、MRI检查、凝血四项等各项理化检查,止血要充分,引流要通畅。患肢抬高,消肿止痛治疗,小腿张力高应及时切开减压,预防骨筋膜室综合征的发生[2]。常规跟骨结界牵引(以纠正明显的移位、成角及旋转畸形,维持下肢正常力线)。脱水、抗感染治疗,待局部炎性反应消退后择期行骨折内固定术。广泛粉碎性骨折或骨缺损者,术中植骨。1.2.2 手术方法⑴对照组:采用传统解剖钢板治疗。患者取平卧位,用传统的前正中切口广泛,具体方法参照文献[3]。⑵治疗组:内外侧双钢板固定治疗,患者取平卧位,采取内外侧两个切口,外侧为胫骨平台标准入路,内侧为胫骨后内侧入路,切开关节囊,暴露平台,根据术中发现的胫骨的骨折情况,用点状复位钳牵引复位,通过前外侧切口暴露外侧平台关节面及骨折端后,撬起塌陷的关节面骨折块,使关节面平整,取自体髂骨块植入缺损处,在C臂X 线透视下,检查结果符合复位植骨要求后,克氏针临时固定,选用合适的T形或L形钢板分别放置于内外侧按粤韵内固定方法进行固定。术中注意避免剥离血供较差的胫前区域。术中常规探查半月板及韧带损伤情况。对术中发现的半月板及内侧韧带损伤给予Ⅰ期修复,对于有半月板及韧带损伤的患者可根据的根据损伤程度给予修复或切除。术后常规抗生素抗感染,伤口负压引流24~48h拔除。术后3d进行被动训练(CPM),4周后扶拐不负重功能锻炼,8~12周后逐渐负重行走[4]。1.3 观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、并发症(切口感染、关节僵直、创伤性关节炎)、负重时间、住院时间、骨折愈合时间、膝关节活动度(ROM)及膝关节功能(HSS)评分。膝关节功能参照Rasmussen等[2]标准评定膝关节功能,满分为100分,其中优、良、中、差的分数分别为>80分、70~79分、60~69分、差<60分。1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。以( ±s)表示计量资料,组间比较采用T检验,采用频数表示计数资料,χ2检验做计数资料比较,以P<0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 两组患者手术情况及术后并发症比较两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症方面无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者术后均无膝内外翻畸形,无钢板外露、螺钉断裂及深部感染等现象发生。表1 两组患者手术情况及术后并发症比较组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后并发症(%)治疗组5090.4±18.5268.8±35.22(4.0)对照组3587.6±17.4279.4±37.87(20.0)T或χ21.251.322.87>0.05>0.05<0.052.2 两组患者负重时间、住院时间、骨折愈合时间比较两组患者在负重时间、住院时间、骨折愈合时间方面无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 两组患者负重时间、住院时间、骨折愈合时间比较组别例数负重时间(d)住院时间(d)骨折愈合时间(月)治疗组5040.1±2.77.7±3.1△4.2±1.8对照组3546.6±3.29.8±2.25.4±1.5t3.262.922.75P<0.05<0.05<0.052.3 两组患者膝关节活动度及关节功能比较全部患者均获得随访,随访时间12~24个月,平均16.7±2.5个月,两组患者在膝关节活动度及关节功能无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3 两组患者膝关节活动度及关节功能比较组别例数ROMHSS评分治疗组5093.5±16.275.4±16.3对照组3582.5±14.960.5±14.8t3.454.78P<0.05<0.053 讨论胫骨平台骨折是一种高能量的创伤,多由于直接或间接暴力创伤所致,在膝关节损伤中较为常见,随着各种创伤及车祸伤的增多,胫骨平台骨折的发生率也逐步增多。此类患者往往致胫骨平台关节面压缩、塌陷和劈裂,并常伴有半月板及韧带的损伤,其致残率高[5-6]。手术是治疗胫骨平台骨折的主要方法,其效果必需要满足:⑴关节面的解剖复位;⑵坚强的内固定;⑶塌陷骨折部位在复位后植骨要充分;⑷术后早期能够进行负重功能锻炼[6]。Schatzker V、Ⅵ型骨折多为年轻人,常合并有骨折周围软组织的损伤,故术后更易致皮肤坏死、感染的发生[7]。采用传统的前正中切口广泛剥离皮瓣会破坏骨折端的血运,影响骨折愈合的生物学环境,导致骨折延迟愈合及不愈合的发生,还极易出现切口皮肤坏死感染[8],增加术后并发症。目前多主张用内外侧固定治疗,以做大限度的恢复膝关节正常力线稳定性,减少创伤关节炎的发生。此外,手术切口的选择及对软组织的保护和内固定的选择显得尤为重要,而双切口避开了胫前血供差的区域,减少了复杂胫骨平台骨折的软组织损伤并发症[9]。本研究采用内外侧双钢板固定和解剖钢板治疗复杂胫骨平台骨折,治疗组在术后并发症、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间、ROM及HSS评分方面显著优于对照组(P<0.05),这提示两个切口间更有利于伴有半月板及韧带损伤的处理,且拥有足够的皮桥,故不致引起皮肤的缺血坏死。双钢板固定对膝关节周围软组织的损伤小,固定加强,前外侧软组织丰富,能很好的覆盖外侧钢板,内侧柱骨端较浅表,后内侧切口可以完全暴露骨骺端,行直视下复位,精确可靠[10],有利于术后早期锻炼和关节功能恢复。综上所述,内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效较好,其并发症较少,固定坚强,值得临床推广。参考文献[1]韦学昌,齐新生,叶曙明.复杂胫骨平台骨折两种内固定方法的对比研究[J].临床外科杂志,2011,19(9):627-628.[2]李舰,蒋林,周忠,等.双侧钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台骨折:同一机构6年17例随访[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(13):2461-2462.[3]蔡文龙,赵强,邓攀.解剖加压钢板治疗胫骨平台骨折38例[J].实用中西医结合临床,2011,11(5):51-52.[4]陈睿云,高辉,艾芳,等.康复训练量化法在胫骨平台骨折术后康复训练中的运用[J].护士进修杂志,2011,26(23):2161-2162.[5]苏振刚,史源欣,邵伟忠.双切口双钢板固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(7):602-605.[6]王奉雷,张旭强,尚宪平.解剖钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效对比分析 [J].现代预防医学,2011,38(19):4057-4058.[7]Shah SN, Karunakar MA.Early wound complications after operative treatment of high energy tibial plateau fractures through two incisions.Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(2):115-119.[8]涂万荣,魏从秀,丁援建,等.解剖型支撑钢板结合CPM治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(1):43-44.[9] Zura RD, Browne JA, Black MD,et al. Current management of high-energy tibial plateau fractures. Curr Orthop. 2007;21(3):229-235.[10]王文,吉跃平,曹光华,等.双切口双钢板治疗Schatzker V型和VI胫骨平台骨折(附22例报告) [J].浙江临床医学,2009,11(3):268-270.
舟状骨骨折是腕部最常见的骨折,占全部腕部骨折的71.2%[1]。舟状骨主要由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血,近1/3 为关节软骨覆盖,无血管分支进入。因此,腕舟状骨骨折时,舟状骨近骨折段血供阻断,极易发生骨吸收坏死,造成骨折延迟愈合或不愈合,从而导致腕部的功能障碍。我科自2008-2011年共收治陈旧性腕舟状骨骨折共8例,采用延长的腕舟状骨掌侧入路旋前方肌肌骨瓣旋转移位植骨术治疗,获得良好的临床效果,现报道如下:1临床资料本组8例其中7例为男性,仅1例为女性,年龄分别为19-39岁不等,平均29岁。受伤至手术时间9个月至25年不等,平均7.4年。其中1例经保守治疗9月后骨折线仍清晰而采用手术治疗。其余7例损伤当时均未正规就诊;其中一例因二次轻微外伤局部疼痛,腕关节活动受限就诊,经CT扫描后见舟状骨腰部陈旧性骨折伴局部骨质硬化。2手术方法采用臂丛神经阻滞,气囊止血带控制下手术。沿右腕关节掌侧桡侧腕屈肌表面自腕横纹以近作6cm纵行切口,并沿腕舟骨结节向桡侧延伸约3cm。打开桡侧腕屈肌腱鞘,并将肌腱牵向尺侧,分离并保护桡动脉,自屈指肌腱桡侧分离进入暴露旋前方肌。向近端分离暴露腕关节关节囊,小心分离并暴露舟状骨掌侧全长。以小的刮匙仔细去除骨折端硬化骨及死骨,自旋前方肌桡侧止点横向切取约2.5cm宽肌蒂,可根据舟状骨骨折端骨槽的大小,于桡骨远端止点处连同旋前方肌止点切取适当大小的骨块游离旋前方肌。将旋前方肌骨块旋转后置入舟状骨结节部骨槽中,以1-2枚0.8mm克氏针贯穿固定或螺钉固定。并将肌骨瓣与舟状骨骨折端软组织缝合连接。3结果本组8例全部获得随访,时间12—20个月,平均16个月。8例均骨性愈合,平均愈合时间10个月。运用krimmer腕关节功能评分表对患腕关节疼痛情况、活动度和握力进行评分,满分100分,90~100分为优,80一89分为良,65—79分为中,小于65分为差。评分结果根据术前、术后3月、6月、9月及12月分别记录,并将记录的结果进行秩和检验,检验结果见下表1;将术后12月腕关节功能作为治疗最终结果,并对疗效进行评价,本组krimmer评分结果见表2,优2例,良5例,中l例。典型病例X线片见图l。表1:腕舟状骨陈旧性骨折术前及术后随访Krinner评分及秩和检验结果使用SPSS 13.0统计软件,Wilcoxon秩和检验验证术前与术后不同随访时间的Krimmer评分结果(Mean±SD)是否具有统计学差异(p≤0.05认为有统计学意义)★:代表两组之间差异具有统计学意义。病例握力活动疼痛结果A20502090B20501585C15501580D20501585E20501585F15501580G20502090H15451575表2:8例舟状骨陈旧性骨折术后评分图1:典型病例:右腕舟状骨骨折12年及术后照根据之和检验结果,我们认为,腕舟状骨骨折术前及术后3月、术后3月和6月、术后6月和9月评分有显著性差异,提示术后9月内患者腕关节的功能仍在恢复中,此时应该坚持功能锻炼,以期达到最好的治疗结果;而术后12月和术后9月评分无显著性差异,提示腕关节功能的恢复在术后9月基本达到治疗最终结果,9月之后腕关节功能的进一步恢复时极其有限的。4讨论腕骨骨折中最常见是舟状骨骨折,常发生于年轻人,主要见于跌伤、运动伤。大多数患者均能回忆起明确的腕背伸摔伤史。一方面由于腕舟状骨近侧1/3被关节软骨覆盖而无血管进入,腰部及近端骨折血供大部分丧失,因此舟状骨骨折多发生骨折迟缓愈合或不愈合,甚至是缺血性骨坏死;另一方面由于造成骨折移位所需应力在程度上只有细微的区别,患者只表现出腕关节疼痛,可能还具有部分的腕关节活动,而且最初的X线片看不见舟状骨无移位的裂隙骨折,极容易出现漏诊和误诊,由于没有采取制动、固定方法,发展成为骨不连。当然,现代研究还指出舟状骨骨不连发生率较高还与它本身的生物力学环境有密切相关。陈旧性舟状骨骨折一直是临床治疗的难题,其治疗方法很多,国内外一直存在争议【2】。很多陈旧性舟状骨骨折由于当时没有重视、未正规就医、固定不当等原因最后发展成为稳定性骨不连,即具有坚强的纤维连接阻止畸形的发生。正是由于纤维连接的稳定性,相当部分的骨不连通常没有明显的症状。此时X线显示舟状骨骨不连处有不同程度的囊性变。因此很多患者距离初次受伤很久才会在各种诱因下表现为腕关节或轻或重的疼痛。因此我们认为治疗舟状骨骨不连实际上是治疗纤维性骨不连。目前相关报道一致认为治疗的关节在于重建腕舟状骨的血液循环及植骨【3】。手术切口建议采用延长的舟状骨掌侧切口。因为舟状骨的血供大部分来自于背侧,此切口入路方便,没有损伤血管、神经束的风险,内固定放置也比较方便。手术成功操作首先要完全切除纤维组织和硬化骨;其次术中切开旋前方肌规划肌骨瓣时应注意肌骨瓣的蒂部宽度,可旋转的长度,并确保能顺利将所切除的骨块旋转至舟骨部位;另外,切取桡骨植骨条时,要将骨条连同旋前方肌完好保留。只有这样,带旋前方肌桡骨骨瓣翻转植骨后,才能有效重建舟状骨骨折端的血液循环。最后术中需予克氏针或螺钉将桡骨块贯穿固定。同时石膏固定腕关节于中立桡偏位。良好的固定,能提供稳定的力学环境,有利于骨折愈合。本手术的有点在于本手术操作方便,简单,入路安全,切取骨瓣、骨折端修整、骨瓣翻转植入、克氏针贯穿固定,均在一个手术野中完成,便于操作。不需另作手术切口,创伤小。另外切除部分旋前方肌及桡骨骨块不影响前臂的旋转及腕关节各项活动,对腕关节的干预较小。根据我们术后腕关节的功能评分也对此进行了证实。因此我们认为经延长的舟状骨掌侧切口行旋前方肌肌骨瓣治疗陈旧性舟状骨骨折是一种疗效可靠、对腕关节影响较小的方法。参考文献:【1】 Kelly CP,Pullsettl D,Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release,J Hand Surg(Br),1994,19(1):18-21【2】 张壮岱,张卫平.腕舟状骨骨折不愈合的诊断与手术治疗.河北医药,2003,25:49—50.【3】 莫卫海,陈利新,徐宁达,等.桡动脉茎突返支骨瓣植入术治疗陈旧性舟骨骨折[J].中医正骨,2007;7(19)46
保守治疗隐匿性lisfranc损伤并发足弓改变8例临床报道钱红兵 南京中医药大学附属昆山中医医院 骨科中心 215300【摘要】 目的:探讨临床上隐匿性lisfranc损伤的治疗及常见并发症预防。方法:回顾分析我院门急诊保守治疗隐匿性lisfranc损伤26例临床资料,其中8例发生足弓改变。结果:30.75%的隐匿性lisfranc损伤保守治疗并发足弓改变。结论:隐匿性lisfranc损伤具有高漏诊率且后期容易并发足弓改变。因此,需要重视跗跖关节的生物力学特性,注意保持治疗过程中足弓的稳定性。【关键词】 跗跖关节 g关节复合体 隐匿性lisfranc损伤 足纵弓 英文:Objective: To evaluate the clinical occult lisfranc injury treatments and prevention of common complications. Methods: Retrospective analysis of the 26 cases (including 21 men and 5 women) with occult lisfranc injury who underwent conservative treatments alone from May, 2008 to May, 2010 in our Clinic Service and Patient Emergence,.referring to 15 cases with mono-metatarsal fracture, 7 cases with duo-metatarsal fractures and 4 cases with tri-metatarsal fractures. Fourteen cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bone. All the patients were accepted the ankle joint plaster slab fixation to keep their ankle joints in the neutral position and had the Chinese patent medicine treatments. Results: All cases were followed up (from 6 months to 14 months). Eight cases(30.75%)of them had foot pain and plantar arch changes referring to 5 high arcus pedis longitudinalis and 3 platypodia. It is remarkable that the eight cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bones initially and 6 underwent tarsometatarsal joint arthrodesis. Conclusion: A high rate of misdiagnosis and late plantar arch changes usually happened on occult lisfranc injury. Therefore, the need to focus on tarsometatarsal joint biomechanical properties, pay attention to maintaining the stability of the plantar arch during the treatment.跗跖关节(又称lisfranc关节)是近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节的统称,它独特的解剖结构决定了它是一个相对稳定的关节复合体【1】。随着现代高能量损伤事件的不断增多,lisfranc损伤的发生率亦呈上升趋势。但漏诊率高,有超过20%的病例被漏诊或忽视【2-3】。尤其是对于隐匿性的lisfranc损伤,由于认识不足,临床上常常诊断为单纯的跖骨骨折,甚至跖骨基底部的裂隙骨折漏诊,诊断为软组织的损伤,易引起早期或晚期的严重并发症,结果造成陈旧性跗跖关节骨折脱位、畸形愈合或者足弓改变,且留下严重的后遗症和不同程度的残疾【4】。自2008年5月至2010年5月两年期间,我科门急诊保守治疗了26例跗跖关节移位不明显的跗跖关节损伤病例,其中8例并发足弓改变(增大或变小)并引起相关症状,兹报道如下:1 临床资料 所有26例患者均来源于我院门急诊,所有病例均采取保守治疗。其中男性21例,女性5例,均为单侧发病。致伤原因:砸伤8例,交通伤7例,高处坠落伤3例,扭伤5例,骑自行车(电动车)足撑地致伤3例。所有损伤均为闭合损伤,其中,单个跖骨骨折15例,双跖骨骨折7例,三个跖骨骨折4例.。所有病例中14例涉及第二跖骨基底部骨折。2治疗所有筛选出的病例均在详细询问受伤情况后,常规行足部的体格检查及摄足部的正斜位片,除2例单个第一跖骨基底部及1例第三跖骨基底部无移位骨折患者拒绝行跗跖关节CT进一步检查外,其余的病例均常规行中足的CT检查。所有有移位的跗跖关节损伤或开放性损伤病例均剔除。治疗予以石膏托过踝关节中立位固定,石膏托注意塑形以确保足纵弓的支撑,常规固定6周,禁止患足负重10周,分别于第一周、第四周、第六周时摄片检查,观察足弓的形态及骨折愈合的情况。治疗初期给予抬高患肢,中成药活血化瘀、消肿止痛治疗2周。石膏固定后嘱患者本人及家属密切注意患足各趾的血运及感觉情况,出现足趾麻木、发凉、苍白等情况随时来院就诊。3 结果所有26例病例均获得完整的随访治疗,最短随访时间6月,最长14月。其中5例出现足纵弓增高,3例出现扁平足,8例足弓改变的患者均出现行走疼痛;其中6例二期行跗跖关节融合术,2例患者因疼痛尚能忍受拒绝融合手术治疗。值得关注的是6例二期行跗跖关节融合的患者仅2例是在我院完成,其余4例均要求转入上级医院进一步诊治并行跗跖关节融合治疗。8例足弓改变的患者中,最早出现足弓改变的病例是外伤后3周,最晚出现足弓改变的病例是外伤后4.5月。需要重视的是所有8例出现足弓改变的病例均包括第二跖骨基底部骨折。4 讨论 4.1 lisfranc关节的解剖特点及其在足弓中的重要性 跗跖关节是中足的复杂结构,在步行时完成重力由中足向前足的传导,并在步态各期支持体重,由于法国医生Jacques Lisfranc首次经跗跖关节截肢,故该关节也称lisfranc关节。该关节为足弓的重要组成部分,现在的力学研究及其独特的解剖结构表明该关节实际上是一个相对稳定的关节复合体【1】;同时,根据力学特点又分为内侧柱(第一跖骨及内侧楔骨)、中间柱(第2、3跖骨和中、外侧楔骨)及外侧柱(第4、5跖骨及骰骨)三柱。三柱系统中的中柱是足弓的最高点,同时也是足横弓和纵弓的交界点。因此中足的稳定和解剖关系的重建在维持足弓的形态方面具有重要的作用。因为足弓形态的异常会导致相应的力学分布异常,而足弓的异常力学分布会引起整个人体生物力学链的相应改变,如步态异常、关节损伤、应力骨折等【5】。故临床在治疗lisfranc损伤的时候,重点是恢复中足的稳定及解剖关系。只有中足的稳定能完全维持,才能保持正常的足弓形态及力学分布,最大限度的缓解或降低并发症的发生。 4.2足弓改变后的继发损伤 足弓维持着人体的重心和平衡,协调人体的功能活动和力学传递,是人类特有的结构功能。足弓的稳定依赖于足部骨骼、韧带、肌肉、肌腱的完整及协调,这其中任何一结构的损伤均可导致足弓力学环境的改变,从而发生足弓增高或塌陷。杨云峰【6】等通过试验证实后认为:由于足弓的塌陷,第一跖骨头不能维持正常的解剖位置,失去主要的负重功能,转而由外侧跖骨直接面对地面反作用力,这与扁平足后期足背外侧疼痛有明显的相关。Mei-Dan等【7】通过问卷调查探讨了足纵弓形态与踝关节扭伤之间的关系,发现足内侧纵弓低平者容易发生踝关节扭伤,提示足内侧纵弓同踝关节之间的密切联系。另外,国外学者在2001年也报道认为扁平足畸形大多伴有踝关节外翻增加或踝关节不稳定【8-9】。 4.3第二跖骨骨折在lisfranc损伤中特殊地位第二跗跖关节作为跗跖关节复合体稳定的关键,在复合体中发挥关节压力转换的作用【10,11】,国内学者研究也发现第二、三跗跖关节在踝关节不同负重状态下均承担最大的负荷,这同时支持了解剖上由于第二、三跗跖关节最为坚强,活动最小的论断,因为其稳定得以承受最大的压力范围时保持整个跗跖关节复合体的解剖结构的稳定。而第二跗跖关节的主要稳定结构是背侧的lisfranc韧带,现代的力学研究表明lisfranc韧带的强度是背侧其他韧带的3倍,远大于跖筋膜。故当第二跖骨基底部发生骨折时,因为Lisfranc韧带的固定作用减弱或丧失,所以整个跗跖关节复合体的稳定性降低,从而容易继发足弓的改变。在我们的8例足弓改变的患者中全部都包括第二跖骨基底部的骨折。 4.4我们的治疗结果引发的思考在我们门诊治疗中,我们的26例保守治疗的患者,在单纯的X片(足正斜位)上均表现为单纯的跖骨骨折且骨折对位对线良好,但是治疗的结果却有30.75%的患者并发足弓的改变,需要二期进一步治疗。这提示我们在临床中需要对中足的损伤特别重视,不能仅仅只着眼于跖骨骨折的治疗,应该充分考虑到“跗跖关节复合体”这个概念,尤其是在存在第二跖骨基底部骨折的时候,考虑有无Lisfranc韧带损伤及关节复合体的稳定性有无改变尤为重要,这是治疗中足损伤的重点。有学者指出任何跖骨基底部的骨折都要考虑是否伴有跗跖关节的损伤【12】,需结合小腿外旋60°位X线片及CT检查来明确诊断【13】。 结论与建议Lisfranc损伤如出现明显的骨折移位或跗跖关节脱位一般均选择手术治疗,这是目前骨科医生的共识,但是隐匿性的lisfranc损伤因为初诊时脱位的跗跖关节可能已经自行复位或跖骨骨折没有明显的移位,往往会忽视损伤的严重性,选择保守治疗甚至漏诊。故在诊疗中足损伤的时候需要结合X线片、CT甚至MRI检查综合分析。与CT相比,MRI不仅能直接显示所有跖骨和跗骨的内、外侧缘,而且能直接显示Lisfranc韧带是否损伤及损伤的程度,对于指导临床治疗有直接作用。而且这也可以在最大程度上降低隐匿性跗跖关节损伤的漏诊几率。对于治疗方式的选择,所有伴有跗跖关节复合体不稳的病例,均建议手术治疗,手术时应根据三柱理论恢复三柱的稳定性。对于伴有第二跖骨骨折的病例,即使X线片提示骨折对位对线良好,也要进一步MRI检查排除Lisfranc韧带的损伤可能,选择保守治疗时要对后期的足弓改变、行走疼痛等有足够的预见。参考文献:【1】 De palma L,Santucci A,abetta SP,et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex.Foot Ankie Int,1997,18(6):356-364【2】 Buzzard BM,Briggs PJ.Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult.Clin Orthop Relat Res,1998,(353):125-133【3】 周永忠,吴献民,张友忠,克氏针三柱重建法治疗Lisfranc骨折,中国骨伤,2008,21:539-540.【4】 曲家富,曹立海,杜小健,等,陈旧性跗跖关节骨折脱位的治疗分类(附23例报告)。中国矫形外科杂志,2007,15:257-259.【5】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):327【6】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):329【7】 Mei-Dan O,Kahn G,Zeev A,et al.The medial longitudinal arch as a posible risk factor for ankle sprains:a prospective study in 83 female infantry recruits. 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锁定加压接骨钢板治疗肱骨近段Neer 三、四部分骨折18例钱红兵 南京中医药大学附属昆山中医医院骨三科 215300【摘要】目的:观察切开复位肱骨近端锁定加压接骨钢板(LPHP)治疗Neer 三、四部分骨折的总体疗效。方法:对18例Neer 三、四部分骨折患者均采用三角肌前内侧纵行切口,切开复位锁定接骨钢板治疗。结果:所有患者的肱骨近端骨折均骨性愈合,术后按照Neer评分,其中优13例,良4例,可1例。结论:切开复位锁定加压接骨钢板(LPHP)是治疗Neer 三、四部分骨折的理想方法。【关键词】肱骨近段粉碎性骨折;锁定加压接骨钢板;手术治疗肱骨近端骨折是一种常见的骨折,约占全身骨折的4%-5%,占肱骨骨折的50%[1].有资料研究表明肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折类型之一。在60岁以上的人群中,肱骨近端骨折发病率高于髋部骨折[2]。在该骨折的治疗中,对治疗方法的选择临床争议较大,报道的治疗结果也不一致[3]。自2007年5月至2008年2月,我科应用肱骨近端锁定接骨钢板(LPHP)治疗肱骨近端Neer 三、四部分骨折18例,总体疗效满意,现报道如下。1资料与方法1、1 一般资料 自2007年5月至2008年2月,共18例肱骨近端Neer 三、四部分骨的患者接受切开复位肱骨近端锁定加压接骨钢板(LPHP)内固定治疗。其中男性11例,女性7例,年龄最小37岁,最大83岁,平均64岁。交通事故伤2例,跌倒外伤16例。按照Neer骨折分型:三部分骨折10例,四部分骨折8例。其中5例伴有肱骨头前脱位,10例伴有肩袖或关节囊撕裂。所有18例患者均为闭合伤,均无血管神经合并伤。受伤至手术时间为3-7天,平均时间为5.5天。1、2 手术方法 所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉,沙滩位或仰卧位,患肩垫高。手术采用改良Thompson切口,切口长度由所选用的钢板长度最终决定。找到并避开头静脉,自胸大肌三角肌间隙入路进入,在三角肌前内侧分离并将三角肌部分纤维牵向外侧,显露肱骨近端。同时可见大部分的患者关节囊或者肩袖均有不同程度的撕裂。纵形切开关节囊,暴露骨折断端。如伴有肩关节脱位应首先使肩关节复位然后再复位骨折端。骨折断端可用克氏针先临时固定,注意克氏针的位置不应妨碍锁定接骨板的安装。选择合适的接骨板并将其安装于大结节上缘5mm,结节间沟后缘下方约5-10mm,先用一枚螺钉将钢板固定于骨折块上,拧紧螺钉使骨折块位置更紧密。再用导向器拧入LPHP上的锁定孔,螺钉长度应到达软骨下5mm。术中如发现有明显的骨质缺损,可以置入自体髂骨或人工骨、同种异体骨等。对有肩袖或关节囊损伤的患者应予以修补。术中使用C臂证实骨折端位置满意,钢板位置满意,被动活动肩关节证实内固定稳定后,常规放置负压引流并关闭切口。1、3 术后处理 术后常规颈腕悬吊3周,麻醉消除后及嘱其主动握拳和伸指等锻炼,术后第三天适度活动腕及肘关节,并开始耸肩运动,一周后行被动肩关节前屈和后伸运动并逐渐在两周后过度到主动肩关节前屈和后伸运动。一月后行患肢上举训练。2结果术后所有患者切口均I期愈合,未出现切口感染病例。18例病人均获得随访,随访时间8-16月,平均11个月。至最近一次随访,所有患者均获得骨折临床愈合,未出现肱骨头缺血性坏死。未出现钢板折断、弯曲、锁钉松动等现象。根据Neer评分系统,对肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖复位四项指标进行测定,结果优13例,良4例,可1例。 术前 术后两天 术后八周3讨论随着人口老龄化及交通业的发展,高能量损伤越来越多,肱骨近端三部分或者四部分骨折也相应逐渐增多。医务工作者对于肱骨近端三部分或者四部分骨折的认识也逐步提高。由于大、小结节分别为肩袖的附着点,因此骨折后易发生明显的移位,并且复位后易导致肱骨头骨折延迟愈合或不愈合、坏死、创伤性肩关节周围炎等严重并发症[4]。所以最大限度的保留肱骨头血供,稳定的内固定和早期功能锻炼成为是否能够成功治疗肱骨近端骨折的关键所在。基于对上述因素的考虑,目前大多数学者认为开放复位内固定是治疗肱骨近端三部分或者四部分骨折的主要手段[5]。内固定治疗的方法包括传统的克氏针、张力带钢丝固定、松质骨螺钉固定和稍后发展起来的钢板固定,如T型钢板、三叶草钢板、肱骨近端解剖板,以及最近出现的锁定加压接骨钢板(LPHP)等。在众多内固定材料中, 传统钢板的使用已有相当长的历史。经长期随访,其弊端已逐渐突出。Wijgman等[6]认为T型钢板会使骨质断端的血运进一步破坏,因此会出现较高的肱骨头坏死几率。而Paavolainen 等[7]报告采用“T”型钢板治疗肱骨近端三、四部分骨折后,螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合、肱骨头缺血性坏死等并发症的发生率很高,术后不满意率高达50%。黄强等[8]认为传统钢板体积较大,术中需广泛剥离软组织,对肩袖的损伤较重,对结节的复位固定不准确,也不牢固,可产生肩峰撞击症,影响肩外展功能。后出现的三叶草型及解剖型接骨板设计原理同T型钢板,虽对骨折能起一定的固定作用,但抗拔出力差,固定欠可靠,需剥离骨膜,其所产生的并发症也同T型钢板。至于克氏针、螺钉、张力带钢丝,虽然操作简单,再损伤小,但对于严重粉碎性骨折及骨折疏松患者不宜选用[9,10].锁定接骨板是AO 学会针对传统钢板的生物力学缺陷设计出的一种新型的具有内固定支架功能的内固定装置,其螺钉与接骨板通过特别设计的带锁头螺钉与接骨板的螺纹孔相锁定,组成一个整体。我们采用锁定接骨板治疗肱骨骨近端骨折,无需对钢板进行精确的塑形,即可恢复肱骨近端的解剖结构;肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力使骨折达到牢固的内固定,术后可无需外固定,从而允许早期功能锻炼,最终达到满意的肩关节功能的目的。这使得传统普通钢板无法比拟。其优点有:①锁定接骨板是解剖设计,无需预弯,并减少了对肱二头肌长头肌的于扰②无需行过多的骨膜剥离,最大限度地保留了肱骨头的血供,有效降低了肱骨头无菌性坏死的可能性;③稳定的成角固定,具有较传统固定技术更好的抗拔出力、抗拉力,可行早期功能锻炼;④钢板近端带有缝合孔,有助于肩袖破裂修补时的缝合固定。从治疗结果看,本组研究发现,三、四部分骨折肱骨近端锁定加压接骨钢板(LPHP)治疗,所有患者均获得骨折临床愈合,未出现肱骨头缺血性坏死。综上 所述 ,我们认为对于Neer三部分或四部分骨折,应早期采用锁定加压接骨板治疗,有助于早期功能锻炼和肩关节功能恢复,特别对于年轻患者的四部分骨折,采用锁定加压接骨板治疗,可明显减少肱骨头坏死率,大部分患者不需行人工关节置换而可获得较佳的预后。即使有极少数术后随访结果不佳者,仍有二次行人工肩关节置换的机会。因此,我们认为肱骨近端锁定加压接骨钢板在肱骨近端较复杂骨折治疗中具有推广应用的价值。参考文献:[1]曾剑文,谢建军,杨曦等.肱骨近端锁定钢板家加同种异体骨移植治疗Neer3、4部分骨折.中国矫形外科杂志,2007,6:948[2]龚晓峰,姜春岩.肱骨近端骨折的治疗.国外医学:骨科学分册,2004,25(6):490-492[3]刘阳,李正维.肱骨近端骨折的治疗现状.骨与关节损伤杂志,2004,19(2):135[4]Ko JY,Yamamoto R,Surgical treatment of complex fracture of the proximal humerus .Clin Orthop,1996,327:225[5]Court-Brown CM,Mc Brnie J,Wilson G.Adult ankle fracture-an increasing problem[J].Acta Orthop Scand,1998.69(1):43-47.[6]W iigman AJ,Roolker W ,Patt TW ,et al .Open reduction and internal fixation of three and four part fractures of the proximal part of the humerus[J] .J Bone Joint Surg(Am),2002,8 4 (12);1 919-1925.[7] Paavolainen P,Bjorkenheim JM,Slatis P,et al. Operative treatment of severe proximal humeral fractures.Acta Orthop Scand,1983,54:374-379.[8]黄强,王满宜,荣国威. 复杂肱骨近端骨折的手术治疗. 中华骨科杂志,2005,25:159-164.[9]陆晴友,王秋根,张秋林,等. 肱骨近端骨折的手术治疗. 中华创伤骨科杂志,2003,5:316-319.[10]叶韶辉,陈鸿辉,梁伟国,等. 青壮年肱骨近端三、四部分骨折的手术治疗. 中华创伤骨科杂志,2002,4:110-111.
摘要:目的:探讨微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效。方法:对98处掌指骨骨折应用微型钢板进行内固定治疗,辅以早期功能锻炼及康复指导,观察治疗后手指总主动活动度(total active motion,TAM)并进行疗效评定。结果:本组骨折97处正常愈合,1处延迟愈合。随访6-12月,根据美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法[1]评定98处骨折中TAM总优良率90.9%,其中优:71例,良:18例,可:7例,差:2例。结论:采用微型钢板治疗掌指骨骨折是一种有效,可靠的理想固定方法。关键词:微型钢板 掌指骨骨折 内固定手外伤中掌指骨骨折发生率较高,约占全身骨折的10%,以往治疗多采用手法复位小夹板固定、克氏针钢丝内固定,术后因不能提供坚强的骨折内固定,故限制了手部的早期功能锻炼,对手部的功能恢复及骨折愈合带来了相当的影响。我科自2004年以来对98例掌指骨骨折进行了切开复位微型钢板内固定治疗,疗效显著,现汇报如下。1临床资料 一般资料:本组共85例98处骨折,其中男53例,32例,年龄17-48岁,平均年龄28岁。骨折部位:掌骨31例39处,指骨54例59处,其中近节指骨45例48处,中节指骨9例11处。损伤类型:机械伤75例85处,砸伤2例3处,砍伤4例4处,其他4例6处。开放性骨折24例31处,闭合性骨折61例67处。所有骨折均有明显移位,合并肌腱血管神经损伤21例25处.。开放性骨折软组织条件允许则急诊手术,否则,行择期手术处理骨折。手术方法:所有损伤后手术均在臂丛阻滞麻醉下进行,均使用气囊止血带。开放性骨折彻底清创后再行手术处理骨折,尽量使用原伤口,必要时根据伤口情况设计延长切口或另作辅助切口,闭合性骨折择期根据骨折部位使用常规掌指骨背侧切口。牵开肌腱等组织暴露掌指骨,注意保护血管神经,清除骨折端血凝块及嵌入的软组织,尽量少剥离骨膜,保留有血运的碎骨片,必要时可先用克氏针对碎骨块进行复位固定,直视下复位骨折端并置入适当的微型钢板和螺钉。骨干骨折一般选用直行钢板,干骺端骨折选用T形或L形钢板。钢板一般置于骨折的背侧,尽量修复损伤的关节囊及韧带。如合并有肌腱血管神经损伤者需进行修复。对于软组织缺损的患者可选择指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣、掌背动脉皮瓣、手背筋膜蒂逆行岛状皮瓣等覆盖创面。术后功能锻炼:对单纯的掌指骨骨干骨折术三天伤口疼痛减轻后即开始主、被动伸屈指关节活动,一周后逐渐加大锻炼程度。对于严重粉碎性骨折的患者,术后需适当外固定三周,在外固定的保护下逐渐进行患者的关节功能及肌腱康复训练。对于应用转移皮瓣修复创面的患者,则患指的功能锻炼则延长到术后7-10天左右。2 结果85例伤口均如期愈合,未发现骨髓炎、钢板外露等并发症。术后随访6-12月,平均7.5月。85例98处骨折中见1例延迟愈合,其余97例均正常愈合,未发现骨不连及畸形愈合。X片显示骨折愈合时间6-19周,平均8周。根据美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法评定98处骨折中TAM总优良率90.9%,其中优:71例,良:18例,可:7例,差:2例。3 讨论20世纪80年代,欧美国家率先将掌指骨的板钉固定系统用于临床,从而便于手部骨折得到及时的复位和早期的功能锻炼[2]。自21世纪起这一技术和理念逐渐在我国推广和使用。掌指骨骨折在手外伤中比较常见,又由于手功能的特殊性,手部骨折处理的重要性和技术性远较其他长管骨骨折治疗复杂,尤其是关节内骨折,如处理不当将会破坏手部功能,影响生活及工作质量。顾玉东等[3]提出手部掌指骨骨折的治疗应达到三个要求:(1)力求解剖复位。(2)轻便又牢固的固定。(3)允许早期活动便于功能锻炼。一般的内固定方式很难取得良好的疗效。 如何选择合适的内固定材料,是我们骨科医师思考的问题。随着新技术新材料的不断发展,国内外学者报道了诸多治疗掌指骨骨折的方法。传统的克氏针内固定在治疗手掌指骨骨折时难以克服骨折的旋转和分离。虽然操作简单,取材方便,价格低廉,但是牢固性差,不能加压,不适应早期的功能锻炼[4]。轻者影响外观,重者导致骨间肌张力失调,握拳时手指发生交叉。近年来有关于可吸收微型钢板螺钉用于手部骨折治疗的报道[5],生物力学试验也证实了其用于治疗掌指骨骨折的生物力学稳定性,但应用例数较少、时间短、缺乏长期随访结果,且国内相关报道还不多见。环抱式接骨板操作方便,手术时间短,内固定可靠,但一般只用于处理中间1/3段的掌指骨骨折。近关节处的骨折,尤其是基底部,粗细不均一,环保臂容易松动。且放置内固定时广泛剥离,创伤较大,取出困难等是其最大的劣势。国外尚有应用带锁髓内钉治疗掌指骨骨折,Gouzalez等[6]将一种易弯曲的髓内棒用于不稳定或短斜形的掌指骨骨折适用部分病例在x线透视下进行近端带锁固定,以控制骨长度及旋转性,术后即进行主被动活动,获得了较好的临床效果,髓内固定具备创伤小,软组织及血供破坏少的优点,但操作难度大,需x线透视才能完成手术。骨折外固定治疗,近年来从理论到器械都有了很大的发展,一些微型外固定器也不断出现[7-8]。采用微型外固定支架克服了传统手术方法的缺点,而且具有切口小,对组织损伤小,骨膜剥离少。这一点适用于手部严重的损伤,血供差的患者,便于术后换药植皮,但此法仅限于掌指骨骨干骨折,对于干骺端的粉碎性骨折不适用,故此种治疗方法有较大的局限性。国内外一些相关报道,从生物力学的角度比较了不同的内固定方法与骨折愈合的关系,结果也表明了应用微型钢板治疗手掌指骨骨折,在表面刚度、骨折断端的稳定性和压力均优于其他内固定方法,为骨折的早期锻炼和愈合提供了坚实的理论基础[9]。微型钢板在合并有肌腱损伤病例中的固定作用,能更好的解决手外伤治疗中“动与静”的矛盾。随着肌腱愈合机制和康复研究的逐渐深入,肌腱修复后的早期功能锻炼已为每个手外科医生所接受。以往由于手外科固定器械的限制,在手外科较多的复合伤中常不能两者兼顾,长时间的制动导致肌腱粘连。微型钢板的应用则解决了这个矛盾。微型钢板的手术适应症[10]:掌指骨骨折切开复位钢板内固定的指征为:多发骨折或有软组织损伤、有明显移位的横形、短斜形或螺旋型骨折、粉碎性关节周围骨折、粉碎性骨折的短缩及旋转、有骨缺损者。微型钢板内固定的优缺点:[11]解剖复位,能有效防止成角畸形和旋转、坚强内固定及有利早期功能锻炼。缺点为内固定钢板需行二次手术取出。
膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”范畴。近年来,笔者采用中药熏洗疗法结合降钙素治疗退行性膝关节骨关节炎68例疗效满意,现报道如下:1 临床资料共观察68例,其中男37例,女31例;年龄69~84岁;均为膝关节骨性关节炎,其中既往有外伤史9例,否认明确外伤史59例。所有病例均有不同程度的膝关节疼痛和关节活动功能障碍,其中伴膝关节肿胀22例,内翻畸形2例,屈曲畸形5 例。压痛点在髌骨周围46 例,胫侧副韧带附着点11 例。全部病例均符合以下条件:(1)具有骨性关节炎典型症状和体征;(2)均符合老年性骨关节炎的诊断标准;(3)均经X线摄片检查,排除关节其他病变。(2)1. 2 诊断标准及临床表现参照《中医病证诊断疗效标准》中关于膝关节骨性关节炎的疗效标准制定。①髌骨下疼痛。全部68 例患者均有髌骨下疼痛,主动伸屈膝关节时出现疼痛,18 例同时伴有骨摩擦音。被动伸屈时无明显疼痛。②关节反复肿胀。22 例患者出现此症状,其中男10 例,女12例。③关节畸形。11 例患者已出现关节畸形,关节骨缘增大,关节主动及被动活动范围减少,不能完全伸直。④肌萎缩。28 例患者有不同程度的股四头肌萎缩,与患病时间成正比,12例患者出现浮髌征阳性。⑤X 线摄片检查。13 例为阴性,病程都在3月以下。偶见髌骨上下缘有小骨质增生。18 例见膝关节间隙不同程度狭窄,其中11 例关节间隙不对称,关节边缘及髁间隆突骨质增生。临床排除类风湿性关节炎等其他骨病。2 治疗方法2. 1中药熏洗所有患者均使用中药熏洗。药用川椒30 g,艾叶30 g,伸筋草30 g,透骨草30 g,当归30 g,红花30 g,川牛膝30 g,海桐皮30g ,黄芪30 g,独活15 g,麻黄15 g,桂枝15 g,桑寄生15 g。上药加水800 mL,煎沸20 min 后离火,先以热气熏患处,待水温降至50℃左右时,直接浸洗患处,水温低于30 ℃,则复加温至所需温度,可重复使用数次。2. 2。所有患者均同时使用降钙素治疗,肌注,50iu,每日一次。出现恶心等副作用则肌注前给予口服胃服安一片。2. 3 疗 程熏洗治疗均1 d 1 次,10 d 为1 疗程。降钙素治疗两周为一疗程。3 治疗结果3.1 疗效标准采用shahriaree评定标准。优:膝关节疼痛和压痛消失,膝关节活动范围恢复正常,能参加正常工作。良:行走或活动时膝关节有轻微疼痛,休息后消失,膝关节活动功能障碍小于50°;可:行走或活动时膝关节有疼痛,膝关节活动障碍改善情况小于10°。差:治疗前后膝关节活动功能及疼痛无明显改善。3. 2 治疗结果本组68 例,治疗时间最长3 个月,最短16 d,平均27d。均于治疗3个月后按上述标准评定,结果优51 例,占75. 00 %;良11 例,占16. 18 %;可2 例,占2.9 %。差0例。总优良率91. 18 %。4 典型病例赵× ,女,65 岁,退休工人,2006 年9月23日由家属搀扶入院。患者一周前感觉右侧膝关节疼痛、肿胀、活动受限,晨起时疼痛、活动受限加重,稍活动后疼痛减轻,上下楼梯乏力。经口服西药西乐葆及中成药,症状时轻时重,后疼痛逐渐加重,需借助拐杖才能行走。查:右侧膝关节明显肿胀,膝关节活动度0°-120°-0°,关节间隙压痛明显,髌骨研磨试验( + )。X 线摄片示:右侧髌骨下缘骨质增生,膝关节间隙轻度变窄。通过中药熏洗治疗3个疗程配合降钙素2个疗程,症状消失,行走自如。4 讨论膝关节骨性关节炎的病因很多,如反复的创伤、微小的骨折、力线不稳以及医源性的损伤( 如半月板全切术),还有骨发育不良、骨质疏松、超重肥胖、内分泌失调、遗传等因素。其病理变化是从关节软骨退行性变开始的,开始时局部软骨面黯淡、无光泽和粗糙,以后软骨沿水平方向破裂,形成片状脱落,脱落的软骨碎片游离在关节腔内,或与滑膜粘连引起滑膜增生,加之软骨基质消失,使软骨下骨板致密增厚,边缘骨刺形成,故活动时产生疼痛,滑膜有慢性炎症改变,渗出,关节腔积液,导致膝关节疼痛和活动障碍。中医学认为本病多因气滞血瘀,寒湿凝滞,阻闭经络,使气血运行不畅从而导致膝关节麻木疼痛,关节活动受限,甚者萎废不用。老年性骨性关节炎的病理特点是关节软骨退变、软骨下硬化和骨囊肿形成、骨赘形成并继发滑膜炎性改变。其主要表现是关节疼痛、外形肿胀、畸形、行走不利和屈伸功能障碍。本病发病率与年龄密切相关,40岁以下的成年人中少见本病,但在60岁以上的人群中则极为普遍。现代医学采用口服非甾体类药治疗本病,主要是抗炎镇痛,远期疗效差,且不良反应较多。祖国医学认为,老年性骨性关节炎多因肝肾虚损、筋骨失养,复感风寒湿邪,或因劳损、外伤等伤及筋骨,导致气血瘀滞,痰瘀内阻,而致关节疼痛、肿胀和活动受限,病程缠绵,属“痹症”范围,治以祛风除湿、温经散寒、强筋壮骨、活血止痛。中药熏洗疗法是利用中药进行熏蒸、浸浴患处的治疗方法,是一种古老而有效的治疗方法,早在《内经》即有记载:“其有邪者,渍形以为汗”。与传统的治疗方法比较简便易行,患者痛苦少、费用低。选用具有消炎止痛、温热散寒和舒筋活血作用的一组中药方剂,通过熏洗直接作用在损伤局部而发挥作用。因为水对人体具有非特异度的治疗作用,关键在于水的温度,所以选择熏洗水温适宜在30°~ 50°,这样可使局部血管扩张充血,加快血液循环,增强汗腺分泌,患部风寒湿邪可随汗而出;同时,水的温热作用还可降低肌张力,缓解疼痛和痉挛,软化僵硬,恢复功能。药物有效成份能通过皮肤进入体内而发挥作用,有的药物离子可附着在皮肤发挥作用,同时又可刺激皮肤上神经末梢感受器,通过神经系统形成新的反射,从而终止原有的病理反射,达到治愈疾病目的。现代药理学研究表明,中药熏洗疗法具有扩张血管、增强代谢、改善循环、加强营养、消炎止痛和调节神经系统功能的作用。中医熏洗方中伸筋草、透骨草、海桐皮祛风除湿、舒筋活络;红花活血通络、祛瘀止痛;当归补血、活血、止痛; 独活、桑寄生、牛膝补肝肾、强壮筋骨;桂枝、麻黄、艾叶、川椒温经散寒。黄芪统领一身之气,气行则血行,由于熏洗的温热作用,血得热则行,瘀去则新生。现代医学认为,热作用于皮肤,可使温度感受器受到刺激,抑制疼痛反射;深部透热可作用于关节、韧带和骨骼,既可提高痛阈,也可使肌梭兴奋性下降,缓解肌肉痉挛,又可使血管扩张,增加血液循环,减轻局部充血,促进炎症吸收,具有治疗作用。
[摘要]目的:报道分析胫后动脉穿支皮瓣原位转移术治疗5例足踝部软组织缺损的临床疗效。方法以多普勒血流仪辅助设计以胫后动脉发出的筋膜皮穿支为血管蒂及旋转点的皮瓣,原位旋转治疗足踝部软组织缺损创面。结果 临床应用5例,皮肤缺损面积约为4cm×5cm~8cm×14cm。随访6~18个月,皮瓣全部成活,皮瓣质地优良,外形及功能恢复良好。结论该皮瓣设计灵活,切取方便,血供可靠;原位转移,创伤较小,外形满意。适于修复小腿中下段及足踝部的软组织缺损创面,值得临床推广。[关键词] 胫后动脉穿支;皮瓣;原位旋转;足踝部
桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一,骨折常以涉及关节面、粉碎、移位明显、不稳定为特点。临床上不涉及关节面的简单的桡骨远端骨折采用闭合复位、石膏外固定往往可以获得满意的疗效,但是涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折手法复位往往难以恢复良好的关节面形态。既往研究证明桡骨远端关节存在2mm的间隙或者关节面塌陷超过2mm时,易影响腕关节功能并导致骨性关节炎的发生[1]。据此,国内外许多学者对于桡骨远端涉及关节面的粉碎性骨折均提倡手术治疗,予以切开复位内固定[2-4]。我院自2007年7月至2008年3月应用锁定加压接骨钢板(LCP)治疗粉碎性桡骨远端骨折共17例,总体效果良好,现报告如下。资料与方法1、一般资料 自2007年7月至2008年3月,共17例粉碎性桡骨远端骨折涉及桡腕关节面的患者接受切开复位桡骨远端锁定加压钢板内固定治疗。其中男性7例,女性10例,年龄最小27岁,最大76岁,平均56岁。交通事故伤6例,跌倒外伤11例。按照AO/ASIF骨折分型:C2型8例,C3型9例。其中2例为开放伤(Gustillo I),其余15例均为闭合伤。其中4例经手法复位失败后入院手术。2、手术方法 所有病例均采用掌侧切口。手术于桡骨远端掌侧做纵行皮肤切口,长约5cm,于桡侧腕屈肌和拇长屈肌腱的尺侧分离,将正中神经牵向尺侧,切断旋前方肌的桡侧止点,暴露骨折断端。先恢复桡腕关节面,可用一枚克氏针固定关节面,注意恢复桡骨远端的掌倾角和尺倾角,再恢复桡骨的长度。直视下复位骨折端后置入适当长度的锁定接骨钢板,在定位器引导下用2-3枚锁定螺钉固定骨折远端,骨折近段可用普通螺钉或者锁定螺钉固定。术中如发现有明显的骨质缺损,可以置入自体髂骨或人工骨、同种异体骨等。本组所有病例均对三角纤维软骨不做常规探查。3、术后根据术中观察骨折断端的稳定程度,决定是否使用外固定。本组17例病例中仅3例采用了术后石膏托外固定。不使用外固定者,术后第三天开始指导功能锻炼,以健侧手辅助活动患腕关节,并在1-2周内由患腕的被动活动逐渐演变为主动活动。3例使用外固定的患者,固定患腕2周后拆除石膏托,并开始功能锻炼,锻炼方法同不用外固定病例。结果术后所有患者切口均I期愈合,未出现切口感染病例。无一例出现正中神经损伤,无一例发生肌腱断裂。17例病人均获得随访,随访时间6-12月,平均9.3个月。至最近一次随访,所有患者均获得骨折临床愈合。X片提示:各骨折对位对线良好,桡骨远端掌倾角5°-15°,平均10°,尺偏角15°-25°,平均21°,桡骨无桡偏畸形,无轴向短缩。按照Green和O’Brien评分,其中优14例,良3例。讨论桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一,由于大多具有骨质疏松的病理基础,骨质量的降低导致骨强度的减弱,因此,较低能量的损伤即可导致桡骨远端的粉碎骨折。既往闭合复位结合石膏或者小夹板外固定是治疗桡骨远端骨折的经典方法,对于未累及关节面的骨折或部分简单累及关节面的骨折,往往可以获得满意的疗效。但是由于闭合复位时需要骨折端能提供复位时的力臂支撑,另外,腕关节背侧韧带较为薄弱,且是横向走行,除非骨折较大,否则难以经牵引使背侧骨折块复位,因此对于相当一部分的涉及关节面的粉碎性骨折,手法闭合复位难以恢复桡骨远端的解剖学形态,单纯的外固定支架治疗掌倾角常常不能够恢复[5],难以获得良好的关节面完整性。以往采用撬拨复位多枚克氏针内固定,传统T型钢板固定等方式治疗桡骨远端骨折时,对于涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折常因固定的稳定性不够,导致内固定松动、螺钉从桡骨远端关节面切割和桡骨复位长度的丢失,影响手术疗效[6]。Schopp A等[7]认为普通T形钢板对于桡骨远端关节面不平整、碎裂严重者,无法维持稳定固定。手术入路的选择也是我们重点考虑的因素之一。桡骨远端骨折切开复位内固定术见诸报道的手术入路包括背侧入路、掌侧入路和掌背侧联合入路。背侧入路切开复位内固定时,对伸肌腱及软组织的干扰比较大,有时甚至需要切除Lister结节[8]。另外,拇长伸肌腱可因受到背侧钢板、螺钉的激惹而磨损。掌侧入路自掌侧进入,不显露正中神经及桡动脉,可有效防止其医源性损伤,术中损伤相对较小,不影响桡骨远端的骨性及腱鞘结构。桡骨远端的掌侧比较平坦,有足够的空间容纳内固定,加之旋前方肌可形成一个有效阻止屈肌腱、正中神经受钢板螺钉的激惹、磨损的屏障。即使暴力来自掌侧,盛加根等[9]认为切开复位也应以掌侧入路为好。在本组病例中,我们均采用掌侧入路,所有病例均未出现正中神经损伤和肌腱激惹等症状。锁定加压钢板是近年来发展起来的一种自锁性钢板,它通过螺钉头和钢板上钉孔内增加螺纹使螺钉和钢板间达到锁定的原理,使钢板、骨通过通过螺钉的角稳定组成的稳定的框架机构,成为一个完整的力学支架体系。基于此理论手术操作时不要求钢板与桡骨远端掌侧骨面非常服贴,因此操作简单且更好的保护了骨折块血运,有利于骨折愈合。非锁定钢板因其强度低、不能支持早期功能锻炼、螺钉双皮质固定可能诱发肌腱磨损等[10]限制,受到质疑。LCP不要求双皮质固定,仅单皮质就可以提供良好的固定效果。Leung等[11]的研究指出,用LCP固定后的桡骨远端骨折在轴向载荷的传导上与完整的桡骨无统计学差异。因此,术后患者即可获得了桡骨远端的力学稳定,可早期进行相关的功能锻炼,提高了手术效果。综合以上分析,我们认为,对于涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折既往的非手术方法或普通的接骨钢板存在这复位不完全,术后支持力不够,不能早期功能锻炼,局部软组织刺激等不足,LCP钢板则在处理这些缺陷上有明显的优势。因此,LCP钢板是治疗桡骨远端骨折的理想选择。